Migraña

Cefalea (dolor de cabeza) de duración comprendida entre 4 y 72 h, de carácter pulsátil e intensidad entre moderada y severa, bilateral, que empeora con el ejercicio y que se asocia a náuseas y vómitos o susceptibilidad a la luz, los sonidos y los olores. 

La migraña puede presentarse a cualquier edad pero generalmente empieza entre los 10 y los 40 años, con mayor frecuencia en el sexo femenino que en el masculino. Normalmente las cefaleas remiten parcial o totalmente después de los 50 años de edad. Más del 50% de los pacientes presentan antecedentes familiares de migraña.

La causa de la migraña es desconocida y su fisiopatología no se comprende aún completamente. 

El mecanismo íntimo de la migraña no ha sido bien definido, pero se reconocen varios factores desencadenantes. Los estrógenos cíclicos son un factor desencandenante significativo que puede explicar la frecuencia tres veces mayor en mujeres. 

La evidencia del papel que desempeñan los estrógenos como desencadenantes se basa en varios puntos: 1) durante la pubertad la migraña se hace mucho más prevalente en el sexo femenino que en el masculino; 2) la migraña es particularmente difícil de controlar en el período premenopáusico; y 3) los anticonceptivos orales y los tratamientos estrogénicos sustitutivos generalmente empeoran la migraña. Otros factores precipitantes son el insomnio, los cambios de presión barométrica y el hambre. La asociación con la dieta muchas veces se exagera y no existen pruebas de la misma en los estudios prospectivos.

La migraña puede estar precedida por un breve período prodrómico con depresión, irritabilidad, inquietud o anorexia y puede asociar un aura en el 10 al 20% de los casos. El aura generalmente precede a la cefalea en no más de 1 h, aunque a veces persiste con ella. Consiste en un déficit neurológico transitorio y reversible, visual, somatosensitivo, motor o del lenguaje. En la mayoría de los casos existe un aura visual en forma de luces relampagueantes, escotoma centelleante y espectros de fortificación. 

Los síntomas generalmente siguen un determinado patrón en cada paciente, excepto porque las cefaleas unilaterales no siempre aparecen en el mismo lado. Los episodios pueden ser diarios o aparecer sólo una vez cada varios meses. El diagnóstico se basa en el patrón sintomático cuando no hay evidencia de patología intracraneal. La migraña es más frecuente cuando existen antecedentes familiares de migraña o aura visual. No se dispone de pruebas diagnósticas útiles, salvo para excluir otras causas.

El tratamiento depende de la frecuencia de los episodios y de la presencia de enfermedades coexistentes. En general, el tratamiento puede dividirse en profiláctico, abortivo y analgésico . 

El tratamiento profiláctico debe considerarse en el paciente que presenta más de un episodio migrañoso a la semana. Para la prevención a largo plazo pueden utilizarse b-bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos. La elección de un fármaco u otro es empírica, pero siempre está en función de la presencia de ciertas enfermedades preexistentes. Por ejemplo, en el paciente hipertenso serán más eficaces los b-bloqueantes y antagonistas del calcio. Si coexisten una depresión o trastornos del sueño deben probarse inicialmente los antidepresivos tricíclicos. 

El tratamiento abortivo se utiliza para el episodio migrañoso agudo. Entre los fármacos disponibles existen una nueva clase de drogas que activan los receptores serotoninérgicosbloqueando la inflamación neurógena y abortando el dolor en cerca del 70% de los pacientes con migraña. Es el sumatriptán, disponible en forma oral y subcutánea. La administración s.c. es más efectiva pero tiene más efectos adversos que incluyen rubefacción facial, náuseas, constricción esofágica y, más raramente, vasoconstricción arterial coronaria. Debe prescribirse con precaución en varones >55 años, mujeres posmenopáusicas y pacientes con antecedentes de trastornos cardíacos. La nueva generación de agonistas 1B/1D de la 5-HT (p. ej., eletriptán, naratriptán, rizatriptán y zolmitriptán) parecen presentar mayores beneficios y menos efectos adversos. Los derivados ergotamínicos, como el tartrato de ergotamina y la dihidroergotamina, pueden ser efectivos en su forma oral y parenteral.

Los antieméticos antagonistas de la dopamina, como la metoclopramida y la proclorperacina, son también útiles aunque no existan síntomas gastrointestinales prominentes. 

Los analgésicos deben utilizarse de forma limitada. Son efectivos en algunos casos, pero en otros pueden producir cefalea de rebote durante la escalada de la dosis. Para la cefalea leve o moderada son preferibles los AINE. Los opiáceos deben evitarse, excepto en circunstancias especiales y bajo control estricto.